第一章  總  則

第一條　為統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2014〕24號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外具有本市戶籍的居民、各級各類學(xué)校學(xué)生和居住在本市并辦理了居（暫）住證的外地戶籍人員均可參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循以下原則：
　?。ㄒ唬┤采w、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)；
　　（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；
　　（三）權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合；
　?。ㄋ模┮允斩ㄖ?，收支平衡，略有結(jié)余。

第四條　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按統(tǒng)收統(tǒng)支方式進(jìn)行市級統(tǒng)籌。實(shí)行“六統(tǒng)一”制度，即：統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)。

第二章  基金籌集與參保繳費(fèi)

第五條　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源：
　?。ㄒ唬﹨⒈＞用駛€(gè)人繳費(fèi)；
　?。ǘ└骷壺?cái)政補(bǔ)助資金；
　　（三）基金利息收入；
　　（四）法律法規(guī)規(guī)定的其他籌集資金。

第六條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置兩個(gè)檔次，居民根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障需求自愿選擇一個(gè)繳費(fèi)檔次參保，并享受相應(yīng)的保險(xiǎn)待遇。按照基金收支平衡的原則，利用2—3年時(shí)間逐步過渡到統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第七條　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為我市上年度居民人均可支配收入的2%—3%，每年由市人力資源社會保障局、市財(cái)政局共同向社會公布后執(zhí)行。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金運(yùn)行狀況進(jìn)行適時(shí)調(diào)整，2017年度第一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元/人·年，第二檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為350元/人·年。

第八條　政府對居民參保繳費(fèi)的補(bǔ)助由中央、省、市、區(qū)縣財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成。市、區(qū)縣將本級承擔(dān)的補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算，并及時(shí)撥付到位。

具有本市戶籍的下列特殊困難群體參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳費(fèi)，由區(qū)縣政府按照第一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額補(bǔ)助：
　?。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民最低生活保障對象；
　?。ǘ┏值诙吨腥A人民共和國殘疾人證》的Ⅰ、Ⅱ級重度殘疾人；
　?。ㄈ┘{入民政重點(diǎn)優(yōu)撫對象的城鄉(xiāng)傷殘軍人、享受定期撫恤金的“三屬”人員（烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬）、享受定期補(bǔ)助金的復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人和參戰(zhàn)參試退役人員等；
　?。ㄋ模┏青l(xiāng)特困供養(yǎng)人員。
　　以上特殊困難群體自愿選擇按第二檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，政府按第一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助，差額部分由個(gè)人自行承擔(dān)。

被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)按《自貢市人民政府關(guān)于印發(fā)修訂后的〈自貢市被征地農(nóng)民社會保障實(shí)施辦法〉的通知》（自府函〔2013〕135號）的規(guī)定執(zhí)行，由政府按第二檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額補(bǔ)助。

第九條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按年度一次性參保繳費(fèi)。參保居民應(yīng)于每年9月1日至12月31日一次性繳納下一年度參保費(fèi)用。

第十條　居民以戶為單位參保，憑戶口薄、居民身份證或社會保障卡、居住證明到戶籍所在地（居住地）村委會、社區(qū)辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)。

特殊困難群體由戶籍所在地區(qū)縣民政部門或殘聯(lián)按職能核定其身份信息，并由區(qū)縣政府組織參保，所需資金由區(qū)縣政府統(tǒng)籌安排。

第十一條　參保人員在以下有效期內(nèi)享受待遇：
　?。ㄒ唬┰瓍⒓颖臼谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定繳費(fèi)的人員，連續(xù)享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　?。ǘ┬聟⒓泳用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)的居民，繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從繳費(fèi)之日起滿180天后享受待遇；只預(yù)繳下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從下一年度1月1日起滿180天后享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　?。ㄈ┐笾袑Ｔ盒?、高（中）職學(xué)校在冊學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)有效期為當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日。
　?。ㄋ模┬律鷥鹤猿錾掌?0日內(nèi)獨(dú)立參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從其出生之日至當(dāng)年12月31日按規(guī)定享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十二條  居民根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)需求，在參保繳費(fèi)辦理期內(nèi)以戶為單位選擇同一個(gè)繳費(fèi)檔次參保繳費(fèi)。未在規(guī)定時(shí)間預(yù)繳保險(xiǎn)費(fèi)的，視為中斷繳費(fèi)；中斷繳費(fèi)后，續(xù)保繳費(fèi)的按新參保居民享受待遇。

第三章  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十三條　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院醫(yī)療、生育醫(yī)療、普通門診、門診特殊疾病和大病保險(xiǎn)待遇。  

除大病保險(xiǎn)賠付外，參保居民在1個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)各項(xiàng)報(bào)銷費(fèi)用的總和不得超過當(dāng)年的最高報(bào)銷限額。

第十四條　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付范圍按照《四川省醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》，以及相應(yīng)的管理規(guī)定執(zhí)行。

第十五條  參保居民住院（包括生育醫(yī)療、門診特殊疾病）治療發(fā)生的乙類藥品、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料，個(gè)人應(yīng)先自付一定比例，具體報(bào)銷辦法由市人力資源社會保障局另行制定。

第十六條　參保居民住院時(shí)，統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，其起付線、報(bào)銷比例按下表執(zhí)行：

以后年度起付線標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障局會同市財(cái)政局根據(jù)我市基金運(yùn)行和居民人均可支配收入狀況研究提出方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

（一）以下情形減免起付線費(fèi)用：
　　1.市內(nèi)各級中醫(yī)醫(yī)院在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低一個(gè)級別確定住院起付線標(biāo)準(zhǔn)；
　　2.因精神疾病在精神病院和精神科住院治療的患者（其中，精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯六類重性精神疾病患者住院免起付線費(fèi)用）、癌癥病人放（化）療、腎功能衰竭血液透析患者，在1個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人只承擔(dān)1次起付線費(fèi)用；
　　3.城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、百歲以上老人住院免起付線費(fèi)用；
　　4.低保戶在以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為唯一登記注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院免起付線費(fèi)用；
　　5.市內(nèi)住院經(jīng)上級協(xié)議醫(yī)院治療后需轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院繼續(xù)治療的，不再承擔(dān)起付費(fèi)用。經(jīng)下級協(xié)議醫(yī)院治療后需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療的，只負(fù)擔(dān)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院當(dāng)次起付線標(biāo)準(zhǔn)之差的費(fèi)用。

（二）以下情形提高報(bào)銷比例：
　　1.上述六類重性精神疾病患者住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%；
　　2.百歲以上老人住院費(fèi)用按100%比例報(bào)銷；
　　3.持有《計(jì)劃生育家庭特別扶助證》的獨(dú)生子女傷殘、死亡家庭成員住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%；
　　4.0—7歲兒童住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%；
　　5.在我市轄區(qū)內(nèi)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為唯一登記注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，且使用基本藥物目錄內(nèi)的藥品，其基本藥物醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%；
　　6.住院用藥使用政策范圍內(nèi)的中藥飲片，報(bào)銷比例提高5%；
　　7.按第二檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的學(xué)生，其住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%。

（三）兒童患先天性心臟病、白血病、肺結(jié)核等病種按單病種付費(fèi)，具體報(bào)銷辦法按照國家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（四）2017年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（含門診統(tǒng)籌）標(biāo)準(zhǔn)為：第一檔12萬元，第二檔16萬元。以后年度統(tǒng)籌基金最高支付限額由市人力資源社會保障局、市財(cái)政局根據(jù)全市居民上年度人均可支配收入的增長情況確定并向社會公布后執(zhí)行。

第十七條　孕產(chǎn)婦住院分娩的，按參保繳費(fèi)檔次享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十八條　將普通門診醫(yī)療費(fèi)用和一般診療費(fèi)用（含掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射輸液費(fèi)、藥事服務(wù)成本）納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，以戶為單位實(shí)行總額控制，家庭成員可以共用。一檔繳費(fèi)1個(gè)年度內(nèi)每人最高支付限額為100元， 二檔繳費(fèi)1個(gè)年度內(nèi)每人最高支付限額為200元。

第十九條  將參保居民因患特殊疾病需長期治療發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。門診特殊疾病病種范圍和報(bào)銷辦法由市人力資源社會保障局會同相關(guān)部門另行制定。

第二十條  采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)再投保的方式為參保居民建立居民大病保險(xiǎn)，所需資金在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，參保居民個(gè)人不繳費(fèi)。居民大病保險(xiǎn)按照國家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條  以下情形不能在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷：
　?。ㄒ唬?yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
　?。ǘ?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
　?。ㄈ?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
　　（四）在境外就醫(yī)的；
　　（五）國家和省、市規(guī)定的其他不予支付的項(xiàng)目。

第四章　醫(yī)療服務(wù)與費(fèi)用結(jié)算管理

第二十二條  全市統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng)，發(fā)放社會保障卡，實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)?！耙豢ㄍā薄?/FONT>